Терапия детям с распространённым расстройством пищевого поведения

В исследовании приняли участие 98 детей в возрасте от 6 до 12 лет. Работа учёных из Стэнфордского института медицины недавно была опубликована в электронном виде в Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.

В отличие от людей с другими расстройствами пищевого поведения, у пациентов с избегающе-ограничительное расстройство приёма пищи (АРФИД) нет проблем с восприятием собственного тела. Они едят слишком мало по другим причинам: например, из-за отсутствия интереса к еде или страха перед приёмом пищи. Это состояние может возникнуть в любом возрасте, в том числе в раннем детстве. Оно встречается у 2–6% детей и подростков и может мешать нормальному росту и развитию.

«Это первое в мире исследование, в котором систематически, методом случайной выборки и с достаточной статистической мощностью проверялись методы лечения этого расстройства. Теперь у нас есть доказательная база, как помогать детям с АРФИД именно в том возрасте, когда они чаще всего обращаются за помощью.» - сказал Джеймс Лок, доктор медицины, доктор философии, ведущий автор исследования, профессор психиатрии и поведенческих наук, а также член команды специалистов программы по комплексному лечению расстройств пищевого поведения в детском центре Стэнфордской медицины.

Джулия Цересняк присоединилась к исследованию АРФИД в 2020 году, когда ей было 10 лет. Её родители, Карен и Скотт Цересняк, участвовали в обучающих сессиях для родителей, а Джулия вместе с соавтором исследования Бриттани Мэтисон, доктором философии, вырабатывала стратегии, которые мотивировали бы её пробовать новую еду – это был самый сложный для неё аспект расстройства.

Она вела списки продуктов: «всегда», «иногда» и «пока нет», и испытывала чувство гордости, когда продукты перемещались из категории «пока нет» в «иногда» или из «иногда» в «всегда».

Также они придумали план: Джулия завела блокнот, куда клеила наклейки, отслеживая разнообразие своих приёмов пищи и новые продукты, которые пробовала. Когда она попробовала 50 новых блюд, её ждал приз – набор для рисования в мозаичном стиле.

«Для маленького ребёнка это было очень мощным стимулом», – рассказывает Джулия, которой сейчас 15 лет.

В исследовании сравнивались два метода лечения, оба из которых основаны на подходах, уже доказавших свою эффективность при других расстройствах пищевого поведения. Все дети-участники соответствовали диагностическим критериям АРФИД и имели дефицит массы тела.

Исследователи случайным образом распределили каждую семью в одну из двух групп. Обе терапии включали 14 одночасовых сеансов в течение четырёх месяцев. Все занятия проходили онлайн, что позволило привлечь семьи со всей территории Соединённых Штатов.

Терапия с участием всей семьи даёт родителям инструменты, чтобы самим контролировать питание и рацион ребёнка. На первом этапе родителям объясняют, как взять на себя руководство по изменению поведения ребёнка при АРФИД – например, когда он ест очень мало продуктов, слишком маленькие порции или отказывается от еды из-за страха подавиться или вырвать. По мере взросления дети постепенно берут на себя часть ответственности, соответствующую их возрасту. В сеансах терапии участвовали дети, родители, братья и сёстры вместе с терапевтом – все занятия проходили в общем кругу.

«Терапевт направляет и консультирует родителей, но именно они лучше всех знают своего ребёнка, пищевые привычки семьи и её уклад», – объясняет Мэтисон, клинический доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук.

Терапевт также подчёркивает всем членам семьи, что дети не выбирали себе это расстройство. Чтобы объяснить эту мысль детям 6–12 лет, терапевт может сказать: «Это как будто инопланетянин забрался к тебе в голову», – рассказывает Мэтисон. Родителям же терапевт поясняет, что ребёнок и его расстройство – это разные вещи.

«Мы говорим: "Мы будем очень строги в том, чтобы не потакать расстройству пищевого поведения, но при этом проявлять максимум любви, доброты и сострадания к нашему ребёнку, который с ним борется"», – добавляет Мэтисон.

Другая терапия, названная психообразовательной мотивационной, представляет собой индивидуальный игровой подход, где главную роль играет сам ребёнок. В рамках этого лечения дети посещали девять сеансов с терапевтом, а родители – пять. На занятиях детям объясняли, что такое АРФИД и почему их родители могут беспокоиться по этому поводу.

«Шестилетний ребёнок не всегда это осознаёт, – говорит Мэтисон. – Он просто думает: "Я такой. Я люблю только курицу, и только так приготовленную, и сам не знаю почему"».

В игре с ребёнком терапевт помогает ему понять, что могло бы мотивировать его питаться иначе. Например, они могут придумать меню для воображаемого ресторана или выбрать страну, которую ребёнок хочет посетить, и изучить блюда той кухни.

Родители же узнают больше об АРФИД, о том, как уменьшить конфликты в семье по поводу еды (особенно за столом) и как поддерживать те изменения в питании, которые ребёнок решает внедрить по собственной мотивации.

Исследователи отслеживали вес участников и выраженность симптомов АРФИД. К концу исследования дети из группы семейной терапии набрали статистически значимый вес – это хороший признак выздоровления. В группе индивидуальной терапии такого улучшения не наблюдалось. Кроме того, дети с более тяжёлыми симптомами АРФИД лучше реагировали на семейный подход, чем на индивидуальный.

Однако оба метода значительно облегчали симптомы расстройства, и в этом плане они были одинаково эффективны.

«Теперь у нас есть два работающих метода для детей 6–12 лет с АРФИД, – говорит Мэтисон. – Семейная терапия помогает быстрее набрать вес, но и семейный, и индивидуальный подход могут быть полезны. Мы очень рады, что у нас есть два метода, тогда как раньше не было ни одного».

Многие пациенты с АРФИД успешно лечатся амбулаторно, но некоторым требуется госпитализация. Детский центр Стэнфордской медицины также предлагает стационарные услуги с медицинским контролем восстановления питания, а также диетотерапию, эрготерапию и психологическую помощь для более тяжёлых случаев среди детей и подростков.

Диагноз АРФИД был добавлен в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в 2013 году. В отличие от пациентов с анорексией или булимией, люди с АРФИД не стремятся изменить форму своего тела.

«Некоторые пациенты с АРФИД – это дети и подростки, которые просто не любят много есть: у них низкий аппетит, или они очень избирательны, потому что боятся, что еда вызовет у них отвращение, – объясняет Лок. – Другая группа пациентов пережила травмирующий опыт, например, поперхнулась или испытала аллергическую реакцию, и после этого стала бояться есть».

Хотя АРФИД может возникнуть в самом раннем возрасте, диагностика часто задерживается. Когда родители маленьких детей обращаются к педиатрам с проблемами питания, им нередко отвечают, что избирательность в еде – это норма для малышей и дошкольников, и ребёнок со временем это перерастёт.

Однако у детей с АРФИД чрезмерная избирательность в еде не проходит сама собой. Это может привести к другим проблемам: у пациентов может развиться сильный дефицит витамина А, что опасно для зрения, или недостаток витамина С, который вызывает цингу. Если пациенты с АРФИД перестают есть после травмирующего события, они могут опасно похудеть. В долгосрочной перспективе у детей с этим расстройством возможны задержка роста, низкий рост и нарушение фертильности.

Кроме того, АРФИД создаёт трудности в повседневной жизни детей и их семей.

«Иногда семьи настолько ограничены в питании, что не могут поехать в отпуск, или ребёнок не ест в течение учебного дня, поэтому он плохо успевает в школе, постоянно устаёт и капризничает», – говорит Мэтисон. Детям трудно участвовать в мероприятиях, где есть еда, например, ходить в летний лагерь, на ночёвку к друзьям или на день рождения, добавляет она.

АРФИД также часто сочетается с другими состояниями. Оно встречается чаще у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, тревожными расстройствами и аутизмом, чем среди детей в целом.

Хотя АРФИД трудно поддаётся лечению, Лок отмечает: «В некотором смысле это расстройство легче лечить, чем другие нарушения пищевого поведения, потому что дети сами не хотят его иметь».

Джулия, которую распределили в группу индивидуальной терапии, до сих пор наблюдается у Мэтисон в детском центре Стэнфордской медицины, но теперь её мотивация расширять свой рацион основана не на получении призов, а на желании улучшить здоровье и открывать что-то новое. Мэтисон помогает Джулии справляться с эмоциями, связанными с АРФИД, учит её отстаивать свои интересы и объективно оценивать свои страхи по поводу еды.

Благодаря помощи Мэтисон Джулия разработала стратегии питания для поездки в летний лагерь, а также для школьных экскурсий в Диснейленд и Коста-Рику.

И она продолжает пробовать новое – многие продукты уже стали её любимыми.

Обсуждая, как расширились её списки продуктов «иногда» и «всегда», Карен Цересняк сказала дочери: «Помнишь? Ты не ела яйца, авокадо, столько вкусных вещей!»

«Я просто хотела, чтобы она начала есть яйца!» – добавила Карен.

Вместе они перечислили несколько продуктов, которые раньше были под запретом, а теперь нравятся Джулии: авокадо (её самое любимое из новинок), гранаты, семена чиа, йогурт с клубникой, черникой и малиной, эдамамэ и даже яйца.

Исследование финансировалось Национальным институтом психического здоровья (грант R01MH121292).

Ссылка на источник:

https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(26)00150-4/fulltext